吴明：以深化改革为引擎，激活公立医院高质量发展新动力

   

《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）发布已有一年时间。如何推动公立医院高质量发展，更好满足人民日益增长的医疗卫生服务需求，是当下普遍关注的焦点。吴明教授在北京大学现代医院管理职业化培训班（第133期院长班）直播授课中，以“以深化改革为引擎，激活公立医院高质量发展新动力”为题进行了观点分享。

吴明教授认为，首先要正确理解何为“高质量发展”？质量指优劣程度，高质量就是“高”标准或程度。高质量发展是目标，是“高”标准或程度的发展，也是“最优”、最有效的发展，其中，“最优”是相对的，与可能的投入或一些客观条件相匹配，不能超越，还应与不同层次的需求相适配；有效是一定投入或条件下的最优（效果）。“发展”则意味着动态，要逐步达到目标。

公立医院高质量发展，一是要从过去的“有没有、有多少”（类型和数量）向“好不好”（效果）转变。一方面，要更好地改善健康，公立医院应在“尽可能解决区域内的健康问题，让居民能够获得方便、可及、可负担和充分的、覆盖全生命周期、全方位、全链条的基本医疗服务”中发挥应有的作用，并有能力解决大多数疑难危急重症，同时，在资源有限的情况下，提供改善健康最适宜的服务，最大限度地改善健康；另一方面，要与患者不同层次的需求相匹配，尽可能减少提供不足、过度提供、提供不必要服务等情况。二是有效，即合理成本，一定的成本产出最大，包括资源配置合理、利用效率较高，同时，不同地区、不同类型和级别的公立医院及与其它医疗卫生机构在资源配置和服务提供上具有协同性。

近年来，公立医院发展成效显著。医疗资源供给持续增加，服务提供能力、医疗救治能力不断提高，医疗质量显著改善，提供效率不断提高，资源配置和服务提供的公平性有所改善。但是对标高质量发展目标，也存在一些亟待解决的问题，包括做大规模、做大服务量、做大收入的扩张性发展模式；存在偏离医学目的的过度提供服务、提供不必要服务行为；有选择的提供服务，儿科、老年病等供给短缺，存在推诿患者的情况，等等，一方面，带来医疗费用快速增长，存在相对比例的不合理医疗费用，资源配置不合理；另一方面，医疗质量存在隐患，难以满足居民需求，同时造成对基层的双“虹吸”效应。问题的主要原因有三：一是缺乏正确的价值引领，过度逐利；二是事业发展问题，体现在财政投入、硬件资源、技术、教育、人才、信息化等方面；三是体制机制问题，包括治理机制、补偿机制不完善，同时，药品耗材价格虚高，在监管缺位下形成恶性竞争，导致药品耗材“量”和“价”均存在问题，而机制问题又是缺乏正确价值引领的主要原因之一，也会影响到事业发展。这些问题影响到公立医院高质量发展，阻碍了最优、最有效的发展。

吴明教授指出，药品市场中，产品高价格、部分质量不高，低端产品同质化竞争严重；企业多、小、散，行业集中度不高；行业发展依靠外延式数量增长，发展内生动力不足，价格虚高，监管缺位造成恶性竞争，形成“回扣”竞争模式，导致药品市场的反经济学规律。“回扣”竞争模式破坏了医药市场和医疗服务市场的市场秩序，导致了不规范竞争。医保和患者购买了相当比例的不必要服务，甚至不是患者的临床需要；购买了相当比例的昂贵服务、虚高价格的服务；购买服务的质量存在隐患。公立医院发展方向在一定程度上偏离了政府举办公立医院的目标，出现过度逐利现象，发展质量和效能有待提高。

吴明教授对《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》进行了解读。构建公立医院高质量发展新体系的基础是各级各类公立医院的高质量发展，合理配置资源、提升服务能力、有效提供服务，更有效的解决健康问题，作为体系高质量发展的支撑载体；而公立医院高质量发展，一方面，需要通过机制构建、完善管理，提升公立医院高质量发展新效能，另一方面，需要通过文化构建、建立正确的价值引领，建设公立医院高质量发展新文化，同时，以深化改革为引擎，通过价值引领和改革公立医院运行机制，激活公立医院高质量发展新动力。关键是党建引领为核心，坚持和加强党对公立医院的全面领导，推进公立医院高质量发展。

公立医院综合改革的目标是解决前述公立医院发展过程因机制原因带来的影响公立医院高质量发展的资源配置、服务提供行为及医疗质量等方面的问题，是推动公立医院高质量发展的引擎和动力。一是从“量的积累”转向“质的提升”：“量”的问题会影响到“质”，但目前在我国主要是结构问题和局部问题。意见中提出加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，公立医院发展方式从规模扩展转向提质增效的总体要求，其中，扩容主要是解决优质医疗资源分布不平衡问题、提升救治能力，重点要转变发展方式，而不是单纯的扩规模。二是建立新的发展理念和新的价值观。三是通过改革和完善机制来转变发展方式和运行模式。其中，补偿机制改革是重点。通过补偿机制改革，改变服务价格偏离成本、比价关系不合理以及医保支付激励约束作用不足、财政补助与绩效不挂钩等现状，推进公立医院运行机制的完善。

加快推进“三医”联动是现阶段我国公立医院改革的重点之一。首先，医保支付方式改革是核心，是撬动改革的杠杆。其中，支付方式改革可以带来公立医院激励机制的根本性改变，从“通过增加业务收入获利”转向“在保证质量前提下，通过控制成本获利”。虽然支付方式改革可以起到压低药品耗材采购价格的作用，但改革试点、推广需要时间，控成本机制传导到医院要素采购、服务提供行为（规范）、再影响到要素价格及其生产、流通市场也需要一定的时间，且建立公立医院控成本机制也需要药品耗材集采等其他措施的配套。其次，压低药品耗材价格是关键。通过药品耗材集采，遏制价格虚高和“灰色”链条问题，可实现“量”、“价”均降低，为医院控制成本创造了条件，同时，也为医疗服务价格调整、纳入创新药腾出空间。药品耗材集采是近期推动“三医联动”的突破口。第三，公立医院运行模式改变、规范行为的同时调动医生积极性是目标。调整医疗服务价格，推动收入分配改革，将收入与医疗质量、行为规范、成本控制与患者满意度挂钩。

吴明教授简要介绍并高度评价了三明医改逻辑和路径，认为是政策设计很好的实践案例。下次直播课程中，福建三明医改的操盘手詹积富主任将具体介绍分享“三明医改十年实践”。