精彩回顾
医保支付改革进展与展望
郑杰
2021年底，国家医保局宣布正式启动《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，计划在2024年底全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。目前正值三年行动计划时间进程推进了一半，那么新医保支付方式改革的进展及效果如何？2023年6月30日，国家医保DRG技术指导组、北京市医疗保险事务管理中心郑杰主任应邀在北京大学现代医院管理职业化与高质量发展培训班上，围绕国家医保CHS-DRG付费的意义、改革进展与运行效果、未来发展方向等大家关心的内容做了精彩分享。
一
为什么选择DRG
我国医疗市场未来的主旋律是在规范中稳步发展。无序扩张式发展的环境已经结束，高效内涵式发展的时代即将到来，如果不建立配套的支付环境，医院高质量发展将会成为空谈。以CHS-DRG为代表的医保新支付方式的出现让市场看到了另一条兑现价值的路径，即在效率中寻求效益。
医保支付方式改革改变的是资源分配方式，最终目的在于调节资源与需求之间的矛盾。医保支付方式总体可分为预付费制和后付费制两类。国际上通用的有四种医保支付方式。一是按服务项目付费，属于后付费制。其它三种都是预付费制，分别是按病组付费、按人头付费和总额预付。医保支付万变不离其宗，都可归结于以上四种支付方式，本质上的区别在于颗粒度的粗细。其中按项目付费颗粒度最细，按总额预付颗粒度最粗，DRG按病组付费和按人头付费介于两者之间。
不同的支付方式带来不同的效果。那么医保支付方式改革，我们应该选择颗粒度粗的还是细的呢？郑杰主任认为，各有利弊。这就像一架天平，颗粒度越细，比如按项目付费，市场上越向供方倾斜，代表供方市场；随着颗粒度变粗，天平逐渐向需方倾斜，最粗的是总额预付，代表需方市场。选择什么样的颗粒度，就代表着什么样的导向。医保机构作为准金融部门，需要观察供需双方，并调节其中的平衡，既要考虑供方，也要考虑需方。而DRG和按人头付费，兼顾了供需双方，有利于调节供需双方的平衡（如下图）。
不同的医保支付方式在不同的时代背景下都有其特殊意义。比如按项目付费，在从计划经济到市场经济转型发展过程中，按项目付费的医保支付方式贡献巨大。但是随着市场经济越来越活跃，项目付费积累的弊病和问题越来越多，主要表现在以下几点：
1
一是资源有限无法维系社会高速发展的需求。随着老龄化时代的到来、医疗技术的发展以及老百姓认知越来越高，对健康的需求越来越大。而资源有限已经无法维系高速发展的需求。
2
二是资源无序扩展带来的市场价值观发生偏离。市场经济环境下社会企业追求高盈利、快速回本，产业链不愿做新的技术和研发创新。过度市场化导致价值观导向出现偏差。
3
三是过于开放式市场环境对学科发展和医院发展造成不良影响。毫无约束的环境下，过度的个性化滋生出随意性。而学科的发展需要在一定的约束环境下，彼此协调发展达成最优。
综上，按项目付费的医保支付方式在特有环境下做出了积极的贡献，但是出现的无序扩张式现象需要改变。那么如何改变，改成哪种，是否改到总额预付的方式？从颗粒度最细到最粗，从一个极端转到另一个极端可能发生另外的问题。
郑杰主任认为，最严苛的支付方式肯定不是我们的未来。项目付费导致费用增速过快，总额预付的提出，可以让医保的费用得到控制，但是会打击积极性，这是我们不愿看到的。把费用省下来如果不能用于促进发展，那将毫无意义。我们要做的是寻求改变，找到更加科学合理的工具，把资源合理分配出去，而不是省下来。而更加科学合理的DRG似乎能做到天平平衡。DRG只控价不控量，以病组为单位打包，患者看病的医疗费用明码标价，保护市场的需方；同时不控量，保证了医院发展的空间。可以说，DRG是分配资源的工具，而不是控费的工具。
未来的DRG一定是个优胜劣汰的工具。医院要考虑自己的优势和特色学科，而不是眉毛胡子都去抓。
二
DRG介绍及与DIP的关系
DRG是按病组付费，那么怎么形成病组？简单来讲就是分类法。DRG分组是通过成本近似和路径近似这两个原则，将上百万个复杂的医疗行为进行简化归类，产生600-800个病组。DRG的出现简化了管理，其肩负的使命是对医疗市场的重塑，通过科学分组，不断优化产生高效的临床路径，一开始可以粗一些（600-800），但由粗到细是一个必经的过程。国际上成熟的DRG病组分组一般在一千个左右。
DRG通过科学分组简化管理，需要通过三个步骤，涉及临床和统计两个门类（见下图）。前两个步骤，赋予了DRG临床学上的意义。其中第一步，参照 ICD-10将病例分为不同的诊断大类（分出26个大组）；第二步，根据治疗方式将病例进行细化，分为手术类、操作类、药物治疗类三类再进行分组；第三步，带入真实世界临床大数据，考虑年龄、合并症和并发症、严重合并症和并发症等个体特征，对临床分组再进行分类，让DRG具有统计学意义。DRG既有临床意义，又有统计学意义，可以应对复杂多变的情况。
与DRG相比，DIP是基于大数据统计学的管理手段。从管理上，DRG是一种准入方法，临床先给做了组合，再进行细分组，通过强约束，规范临床行为。相对来讲，DIP是一种弱约束，没有前面的临床论证，被动接受临床行为。
DRG真正的技术点，并不是分组，未来的重心是权重和费率。权重是不同病组的难度系数。权重越大代表该病组费用越高。费率是标准化之后的次均费用，代表一个城市整体的次均住院费用。权重和费率构成了病组的支付标准。郑杰主任认为，单靠技术无法让改革平衡落地。改革的成功需要以技术为基础，加强管理的艺术性，在权重和费率上做文章，两者形成联动，实现资源的合理分配。另外，某种意义上，DRG权重就是点数法的点数，费率就是点数法的点值，是可以与DIP互换的。
目前针对权重和费率这两项数据没有进行过多的人为干预，但随着DRG改革的平稳运行和不断深化，各病组的权重和费率一定会进行调整，通过良性的差异化费率和权重的结构调整使各个学科的资源分配更加合理，鼓励特色科室，实现分级诊疗，引导临床发展。而DRG的意义就在于规范医疗行为、兑现临床价值、合理分配资源。
三
三年行动计划推进情况及运行效果
国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》开展以来，聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，行动计划得以顺利推进。全国共395个统筹区，其中DRG181个，DIP184个，DRG+DIP有2个，未开展28个（见下图）。
北京市2022年3月15日启动CHS-DRG，目前66家医院实际付费，172家医院模拟运行，中医医院和综合医院中医科暂不执行实际付费。本年度拟将二级综合医院纳入实际付费范围，届时实际付费医院将达200余家。北京病组范围包括647个细分组全部付费。本年度版本升级后将进一步细化到700余病组。北京地区整体推进情况如下（见下表）。
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统筹区覆盖率 |
医院覆盖率 |
病种覆盖率 |
基金覆盖率 |
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国家要求 |
40% |
40% |
70% |
30% |
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北京进展 |
100% |
100% |
93% |
46% |
截至2022年10月31日，北京DRG实际结算病例59.7万人次，按DRG付费共136.9亿元，如按项目计算为111.1亿元，全市实现差额盈余25.8亿元。
截至2022年10月31日，北京DRG付费医院平均住院日5.6天，同比（7天）降低20%。按项目统计，DRG付费医院次均费用为18611元，同比（22454元）降低17.1%。费用结构上，药占比下降4个百分点，耗占比提高3个百分点，手术治疗占比下降4个百分点，检查化验占比提高3个百分点。DRG付费病例个人负担比23.7%，同比（30.6%）下降6.9个百分点。
四
总结及展望
当前，医保支付方式改革取得积极进展。总结试点经验，推广DRG/DIP付费改革，持续推进改革走向纵深。
主方案的动态调整。一是分组方案升级。初期每年升级一次，国家医保局出台相关规程，规律性升级，2023年二季度前计划出台CHS-DRG（2.0版），迈出中国特色的本土化分组方案第一步，更加契合我国临床实际。引入多学科诊疗（MDT）分组论证模式。升级人工智能（遗传算法、ASA麻醉分级）分组测算方法。前置疾病主要诊断和手术操作编码非入组规则。二是权重费率测算。三个阶段采取不同的策略。落地期平移历史费用制定病组支付标准；转型期要逐渐向同城同病同价过渡；稳定期以分级诊疗为导向制定差别费率。探索常见病、多发病费率向基层医疗机构倾斜，以及头部医院特色学科特色病组费率上浮机制。
配套措施的逐步健全。一是新药新技术除外支付。对疾病整体治疗成本影响较大的新药和新技术暂时除外支付。依申请，一年开展一次，除外药品和技术三年据实支付，三年后重新制定分组方案和支付标准。二是极值病例除外支付。对实际费用与病组支付标准差距较大的部分病例除外支付。年终清算时以病组为单位，对该病组全市病例按四分位法分离出极高值和极低值病例，据实支付。DRG的重要主旨之一就是规范医疗行为，新药新技术除外支付作为其重要配套措施，谈不上支持医学创新，只是不阻碍医学进步。被除外支付的新药新技术在稳定放量后，最终目标是制定合理分组方案，打包付费。
管理向医院的延伸。第一，明确规定DRG结余费用的分配。第二，逐渐归纳形成各病组的临床路径，不仅规范了医疗行为，也对医院、医生在DRG付费下开展诊疗行为进行有效指导。第三，引导医疗机构优化成本控制，提高医疗机构的运营效率，以成本核算逐步替代现行的行政定价。
改革工作的联动。在DRG付费的同时，对支架、骨科耗材等贵重耗材和药品进行带量采购，帮助医院、医生控制成本，降下来的费用以DRG付费的方式兑现临床劳务价值，“DRG联动采购”模式可以更好的实现结构调整。DRG仅对中短期住院病例管理有效，类似精神病、康复治疗、失能护理等需长期住院的病例实行按床日付费更为科学，而随着国家局对门诊统筹的进一步放开，门诊病例将会成为基金支出的重心，实行按人头付费将是我国医改“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变的关键举措。DRG联动采购的创新之处在于优化费用结构、科学市场治理、减轻患者负担。
多维体系的建立。DRG付费、按床日付费、按人头付费等在各自领域中发挥优势作用，在整体上形成互补，完成了我国医疗市场全领域付费拼图，但由于受其各自支付单元的局限性限制，势必导致市场冲量，从而无法对市场总量进行有效控制，因此，我们必须在这些付费方式之上建立一个更高统筹层次的管理，即总额预算管理机制（BJ-GBI）。通过BJ-GBI (Beijing Medical Insurance-Global Budget Index) “北京医保总额预算医院评价指标体系”，年初对医院发展趋势进行精确预算，促使医院管理者对医院发展进行合理规划；取消“超支共担、结余共享”的简单激励约束机制，改为年末对医院发展质量进行全方位量化评估，兑现医院真实价值的更为科学的模式；年初预算GBI→全年付费DRG、按人头等→年末清算GBI。DRG侧重于规范临床行为，GBI侧重于提升管理水平，压实不同责任主体的所应承担责任。
医保改革的布局面临转型和重构。首先必经转型期阵痛。我国医疗市场未来的主旋律是在规范中稳步发展，在效率中寻求效益。无序扩张式发展的环境已经结束，高效内涵式发展的时代即将到来，如果不建立配套的支付环境，医院高质量发展将会成为空谈。以CHS-DRG为代表的医保新支付方式的出现让市场看到了另一条兑现价值的路径，唯有摒弃陈旧的理念和不良的习惯，刀刃向内、提高效率、规范行为才能兑现价值。其次方得重构期昌盛。医保新支付方式为市场的良性发展创造了更多的可支配资金，科学的预算和合理的分配将会让我国医疗市场迎来更加长久良性的发展。带量采购、国谈药等政策实施力度之大虽让医疗市场感到了不适应，但随着新的价格体系的逐步建立健全，基金分配成为资源使用的主要手段，医保价值购买不再遥远。因此，我们需要站在更高的站位，即由单纯控制费用向合理配置资源转变。
回首医保支付改革走过的历程，2011年由后付制向预付制转变，经历了一种质变，这是发展的第一个里程碑。2021年由粗放式向精细化转变，是第二个里程碑，这是一种量变。下一个里程碑将由治疗支付向健康支付转变，这将是一种质变，也是医保支付改革未来的发展方向。
